회원가입 및 CMS 출금이체 신청서

기 관 명	사단법인 세계화장실협회	사업자등록번호	105 - 82 - 16405
대 표 자	이 재 준	수납요금종류	회비☐ 후원금
사업장주소	경기도 수원시 장안구 장안로 463, 3층 (T.031-221-4052) www.withwta.org

□ 출금이체 신청 (신청고객기재)

성명(법인명)				연 락 처
주 소				이 메 일
소속기관				직 위
주민등록번호 혹은 생년월일 (사업자등록번호)						* 기부금영수증 필요 시 주민등록번호 뒷자리 기입 * 개인사업자와 법인은 사업자등록번호 기입
출금금액	원		출 금 일 (매월)			☐5일 ☐15일 ☐25일 ☐일회성(이번 한 번만 기부)
	* 신청계약의 내용에 따라 다를 수 있음 * 미납금액 발생 시 수시 또는 익월 일시 출금함
출금은행계좌	은행 / 계좌번호 :
*신청인과 예금주가 다를 경우 하단 기입 必
예금주명			신청인과의 관계
			예금주휴대폰번호
예금주의 생년월일(사업자등록번호)
◇ 계좌이체로 후원하기		예금주: (사)세계화장실협회			기업은행 287-152786-01-051
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납 - 수집항목 : 성명, 연락처, 예금주명, 예금주 생년월일, 은행명, 계좌번호, 휴대폰번호 - 보유 및 이용 기간 : 수집, 이용 동의 일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.
								동의함 □ 동의안함 □
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								동의함 □ 동의안함 □
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본인은 (사)세계화장실협회의 목적사업과 활동에 참여하고자 회원가입 또는 후원을 신청하고, 상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집/이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체 신청합니다.

	신청인 :	인 또는 서명
(*신청인과 예금주가 다를 경우)	예금주 :	인 또는 서명

20    년     월     일

* 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

* 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

* 신청내용에 변경사항이 있을 경우 사무국으로 연락 부탁드립니다.